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Medicina (Ribeirão Preto), 30: 383-391, jul./set. 1997
ASMA OCUPACIONAL
OCCUPATIONAL ASTHMA
Willy Sarti Coordenador da Divisão de Imunologia Clínica do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
RESUMO Nesta revisão da asma causada por estímulos próprios do ambiente de trabalho – asma ocupacional – são discutidas sua conceituação, classificação, agentes desencadeantes, fisiopatologia, critérios diagnósticos e diagnóstico diferencial, princípios de tratamento e prognóstico. É também apresentado um caso clinico ilustrativo, relacionado a exposição ambiental em indústria de calçados UNITERMOS: Asma. Exposição Ambiental. Doenças Ocupacionais.
ABSTRACT In this review of the asthma caused by stimuli derived from the work environment - occupational asthma - we discuss its concept, classification, triggering agents, pathophysiology, diagnostic criteria and differential diagnosis, therapeutical principles and prognosis. It is also presented a clinical case related to environmental exposition in the shoe industry. UNITERMS: Asthma. Environmental Exposure. Occupational Diseases.
1. INTRODUÇÃO A primeira descrição de asma ocupacional foi feita em 1700, em Padova, na Itália, por Bernardino Ramazzini. Em seu trabalho "De Morbis Artificum", a doença dos artesãos, descreve os sintomas de tosse e dispnéia, que acometem os padeiros, moleiros e trabalhadores em armazéns de cereais. Ramazzini supunha que a causa da obstrução brônquica era devida a formação de uma cola ou pasta, pela deposição de farinha nas vias aéreas. Discutiu a possibilidade de prevenção e confessava que desconhecia qualquer tratamento eficaz para impedir os malefícios e as perigosas conseqüências do pó de farinha na saúde humana (1). Entretanto, a asma dos padeiros tem sido referida desde a Antigüidade, pois foi documentado que escravos romanos, padeiros e moleiros, tinham que usar mascara e luvas, quando em contacto com a farinha (1). Desde Ramazzini, vários autores estudaram a asma relacionada a profissão de padeiro, sendo, desde então, conhecida como "Asma dos Padeiros". 0 caráter alérgico da doença foi reconhecido, pela primeira vez, em 1909, por Cole, que descreveu um caso de alergia ao trigo com "scratch test" positivo. A seguir, em 1916, Schloss demonstrou testes cutâneos de reação imediata ao extrato de farinha de trigo. Em 1929, De Besche transferiu passivamente a reatividade cutânea, com soros de padeiros asmáticos, de acordo com a técnica de PRAUSNITZ-KÜSTNER, dando, assim, suporte à teoria da presença de anticorpos reagínicos na alergia por farinha de trigo (1). Atualmente, é reconhecido amplamente que a "asma dos padeiros" é devida à reação de hipersensibilidade imediata, mediada por IgE e provocada pela inalação de antígenos da farinha de trigo (2, 3).
2. EPIDEMIOLOGIA Nos dias atuais, a asma ocupacional tornou-se a doença pulmonar ocupacional mais prevalente nos países desenvolvidos. Programas de vigilância, em vários países, tem revelado que a asma ocorre entre 26% e 52% das doenças respiratórias ocupacionais (4, 7) . Nos Estados Unidos, os casos novos de asma ocupacional têm sido estimados em 15% (5) . A alergia ocupacional representa, hoje, um problema de extensão mundial, com tendência a se agravar em virtude da industrialização e do surgimento de novas substâncias. Até o presente, tem sido descritos mais de duzentos e cinqüenta agentes que causam asma ocupacional. Os isocianatos são largamente usados na indústria e são responsáveis pela forma mais comum da doença. São usados em fundição de metais, composição de substâncias plásticas e em tintas e vernizes. Cerca de 10% das pessoas expostas aos isocianatos desenvolvem asma (8).
3. CLASSIFICAÇÃO Há duas categorias de asma que ocorrem no local de trabalho: asma ocupacional e asma agravada no local de trabalho. A asma ocupacional é caracterizada pelo quadro obstrutivo e hiperreatividade das vias aéreas, devido a condições próprias do ambiente de trabalho e não por estímulos de fora do local de trabalho. A asma agravada é preexistente e é agravada por fatores irritantes do ambiente de trabalho. Dois tipos de asma ocupacional podem ser diferenciados por conta de um período de latência, que pode haver ou não. A asma ocupacional com um período de latência é a mais comum e desenvolve-se após um período de exposição que varia de semanas até vários anos. Aqui estão incluídas as asmas ocupacionais com caráter imunológico, embora nem todos os agentes envolvidos tenham tido os seus mecanismos imunológicos identificados. A asma ocupacional sem período de latência ocorre após a exposição a altas concentrações de gases, fumo ou substância químicas, em algumas ou várias ocasiões (8, 9). 4. AGENTES CAUSADORES Os agentes causadores da asma ocupacional formam uma lista longa e com tendência a aumentar. As substâncias envolvidas na asma com latência encontram-se entre largo espectro de substâncias naturais e sintéticas, encontradas em diversos processos industriais e em várias atividades profissionais (10). Estes agentes podem ser subdivididos entre aqueles que são IgE dependentes e aqueles IgE independentes (Tabela 1), diferindo na apresentação clínica, no tipo de reação produzida durante os testes de provocação e, também, nas características das pessoas envolvidas (Tabela II). Gases irritantes como cloro ou amônia são os agentes mais comumente responsáveis pela indução de asma sem latência (8).
Tabela II - Agentes que mais freqüentemente causam asma ocupacional*
* Adaptado de Grammer C. G. (ref. 23)
A asma ocupacional com latência apresenta hiperreatividade brônquica, induzida pela metacolina ou histamina. Esta reatividade decresce com o tempo de afastamento da exposição e tende a retornar, gradativamente, após exposição ao agente sensibilizante. Quando estudada por meio dos testes de provocação, pode apresentar-se de maneira variada. As reações podem ser imediatas isoladas, tardias isoladas, bifásicas (imediata e tardia em seqüência) ou contínuas (11) (Figura 1).
A reação imediata isolada ocorre em poucos minutos após a provocação, atingindo o máximo em torno de trinta minutos e tende a desaparecer em sessenta a noventa minutos. Comporta-se, assim, da mesma forma que a asma alérgica clássica, frente a teste de provocação com agentes sensibilizantes. Esta semelhança com a asma clássica e o imediatismo da resposta sugerem mecanismo de hipersensibilidade do tipo imediato, envolvendo, portanto, a participação de IgE e mastócitos sensibilizados. Uma reação tardia isolada ocorre de quatro a seis horas após a provocação com o agente específico e atinge o máximo em oito a doze horas, evanescendo após vinte e quatro a trinta e seis horas. Ao que tudo indica, é mediada também por IgE, e possivelmente por IgG, talvez a IgG4. A reação bifásica é constituída por uma reação imediata que desaparece espontaneamente, seguida de reação tardia, duas a seis horas mais tarde. A reação contínua não apresenta remissão entre as respostas imediatas e tardias. Há ainda a reação repetitiva que persiste por dias, após a provocação (1, 8, 11). Estes padrões diferentes de respostas à provocação não são bem compreendidos, porém podem estar relacionados a variados mecanismos de resposta inflamatória na asma brônquica, frente a diferentes características dos agentes provocadores, bem como, ainda, dependentes dos tipos de protocolos de provocação que são usados. A maioria dos compostos de peso molecular elevado, isto é, acima de 5.000 daltons, são indutores da produção de IgE específica, enquanto que algumas substâncias de baixo peso molecular, como os anidridos e os sais de platina, podem atuar como haptenos, ligando-se a proteínas plasmáticas ou teciduais induzindo à produção de IgE específica(11, 12, 13). Entretanto, para a maioria dos compostos de baixo peso molecular, tais como os isocianatos, a produção de IgE específica tem sido demonstrada em apenas uns poucos casos e, ainda assim, a presença de IgE específica tem sido considerada como um marcador da exposição ao antígeno, e não necessariamente como responsável pela reação (14). 0 papel dos linfócitos, na asma ocupacional, bem como na asma clássica, está sob intensa investigação. Alguns estudos sugerem um papel direto, importante no processo inflamatório da mucosa brônquica, mais do que a eventual modulação da resposta IgE. As alterações anatomopatológicas encontradas na asma ocupacional são semelhantes àquelas das outras formas de asma. A acumulação de células inflamatórias e, entre elas, principalmente os eosinófilos, juntamente com o edema, hipertrofia da musculatura lisa e fibrose subepitelial são responsáveis pelo espessamento das paredes brônquicas, que, com a secreção de muco, leva a obstrução (15, 17). Estas alterações são encontradas em pulmões de pacientes que morreram por "asma" induzida por isocianato (18) e em biópsias de mucosa brônquica de pacientes portadores de asma ocupacional ((8, 19). A asma ocupacional sem latência é induzida por agentes irritativos e é mediada por mecanismo desconhecido; embora as alterações patológicas nela encontradas sejam iguais àquelas dos pacientes com asma ocupacional com latência. Entretanto, estudos mais recentes sugerem algumas diferenças, com achados de fibrose mais marcantes na parede brônquica e menor número de linfócitos T, sugerindo ausência de mecanismo imunológico na asma sem latência (21, 22).
6. DIAGNÓSTICO Ao se examinar um trabalhador suspeito de ter asma ocupacional, é necessário, primeiramente, estabelecer o diagnóstico de asma e depois buscar o diagnóstico de asma causada por exposição ocupacional. Os critérios necessários para se estabelecer a relação com a ocupação dependem do propósito com que o diagnóstico é feito. Assim, os requisitos são mais marcantes, se o propósito é o diagnóstico médico, e a relação com o trabalho deve ser demonstrada de modo bem objetivo. Se o propósito tiver objetivos epidemiológicos, os critérios necessários podem ser menos marcantes, o que por sua vez aumenta a sensibilidade da identificação de casos. 0 diagnóstico diferencial deve ser feito com as condições listadas na Tabela III, que comumente se confundem com o quadro clinico de asma ocupacional. A falta de agente sensibilizante específico afasta o diagnóstico de asma ocupacional, quando se tratar de asma preexistente ou DPOC ou asma que se desenvolve no local de trabalho, sem relação com uma exposição sensibilizante específica. No caso de bissinose ou pneumoconiose, a história, exame físico, radiologia e testes de função pulmonar são diferentes daqueles próprios da asma. A dificuldade maior no diagnóstico diferencial situa-se nas manifestações de causa psicossomática e nos casos de simulação. Nestes casos, a história deve ser deixada de lado e o diagnóstico deve se basear no exame físico e em testes objetivos de função pulmonar e testes imunológicos.
Tabela III - Diagnóstico diferencial da asma ocupacional
Uma vez afastadas outras doenças respiratórias, a atenção deve ser focalizada na tentativa de demonstrar a associação entre a asma e a ocupação. Em primeiro lugar, deve-se obter uma história detalhada sobre as exposições, passadas e presentes às substâncias ambientais relacionadas ao trabalho; se possível, um relato cronológico dos sintomas e se há melhora de sintomatologia, quando o paciente está ausente do local de trabalho, por tempo prolongado. Nos casos mais evidentes, pode-se obter uma história em que as queixas de dispnéia e sibilância apresentam-se no final da jornada de trabalho, para, no dia seguinte pela manhã, apresentar-se relativamente assintomático, mostrando, também, nítida melhora nos fins de semana. Nas ausências mais prolongadas do trabalho, como nas férias ou licença para tratamento, a recuperação é total. Entretanto, a maioria dos casos não se apresenta tipicamente desta maneira e, assim, recursos objetivos são necessários para diagnóstico. Tem sido descritos vários algoritmos para a investigação clínica, que são muito semelhantes entre si (8, 23) (Figura 2). Para aqueles casos IgE dependentes, o teste cutâneo e a dosagem de IgE específica podem ser realizados, se o alérgeno apropriado for disponível. A medida da hiperreatividade brônquica com metocolina/histamina é um passo importante para afastar a asma ocupacional, bem como qualquer outro tipo de asma. Pacientes, submetidos ao ambiente ocupacional, que não apresentem hiperreatividade, podem ser excluídos sumariamente do diagnóstico de asma ocupacional. Entretanto, a positividade a este teste, indica necessidade de exposição ao suposto antígeno ocupacional, para confirmação do diagnóstico. Uma abordagem possível é a exposição do paciente ao ambiente ocupacional, monitorizado por medidas de pico do fluxo expiratório. Entretanto, este método depende da cooperação do paciente e do registro correto das observações. Para maior efetividade e credibilidade deste método, seria necessário que as medidas efetuadas no ambiente ocupacional fossem acompanhadas por um técnico. Entretanto, quando possível, a melhor condição para diagnóstico é o teste de provocação, para reproduzir a sintomatologia do paciente, em ambiente laboratorial controlado. Os pacientes devem ser expostos lentamente a doses sucessivamente crescentes do agente suspeito, para evitar reações graves (11, 24). 0 teste de provocação, específico, pode produzir falsos resultados negativos, se for usado o agente suspeito errado ou se o paciente estiver afastado por longo tempo do local de trabalho. A história de associação temporal entre os sintomas asmáticos e a exposição ocupacional não se constitui em condição segura para o estabelecimento do diagnóstico de asma ocupacional, porque a asma é uma doença freqüente, e a exposição concomitante a agentes potencialmente causadores de asma ocupacional pode se dar casualmente. Para investigações epidemiológicas, de trabalhadores sob risco de asma ocupacional, existe um questionário que inclui informações sobre sintomas relacionados com o trabalho (25, 36).
CASO CLÍNICO Identificação E.A.S. 40 anos, sexo masculino, brasileiro, pardo, sapateiro, procedente de Franca – SP. HMA Relata o paciente que, há cerca de oito meses, começou a sentir coceira na garganta acompanhada de espirros e corrimento nasal hialino, e que surgem até o presente, 2 a 4 horas após iniciar o trabalho. Após seis a oito horas do início do trabalho, apresenta tosse seca, chiadeira no peito e falta de ar. Faz uso de Franol e melhora do quadro respiratório. 0 paciente trabalha em fábrica de calçados, onde opera uma máquina com escovas para polir saltos e solas de sapatos, após haverem sido tingidos. 0 micro ambiente do local de trabalho fica tomado por uma nuvem densa de pó de tinta para calçados. Não usa máscara ou qualquer equipamento de proteção. Quando se afasta do trabalho, para tratamento a sintomatologia desaparece. Quando volta ao trabalho, os sinto- mas reaparecem em três a quatro dias. Nega passado de manifestações alérgicas, como eczema, urticária, rinite e asma brônquica. Atualmente, esta sendo tratado de úlcera péptica e refere constipação intestinal de até dois dias. Nega palpitações, cianose e edemas. Antecedentes pessoais sem interesse. Nega, enfermidade semelhante à sua entre os seus familiares próximos.
Exame Físico Bom estado geral, afebril, hidratado e ativo. Mucosas úmidas e coradas. Tecido subcutâneo sem edemas e distribuição normal da gordura. Gânglios não palpáveis. Musculatura e esqueleto sem alterações. 0 exame físico do tórax não revelou anormalidades. Coração, duas bulhas rítmicas, norfonéticas, sem sopros. Pressão arterial igual a 120x80 mmHg, Freqüência de pulso igual à freqüência cardíaca, igual a setenta e seis batimentos por minuto. Abdome plano, normotenso, sem massas tumorais palpáveis. Fígado e baço não palpáveis.
Exames Complementares Teste cutâneo (Prick Test) negativo para uma bateria composta de vinte e quatro antígenos ambientais comuns. Teste de Função Pulmonar dentro da normalidade, sem sinais de distúrbios ventilatórios, restritivos ou obstrutivos. Raio X de tórax, não revelou qualquer anormalidade. Exame direto e cultura de escarro, negativos para BAAR. Teste de Tuberculina = reator forte. Exame Parasitológico de Fezes = negativo GV = 5.000.000/mm³ # GB = 7.200/mm³ # Hb=16,2 g/dL Neutrófilos Bast. = 08%; Neutrófilos Seg. = 66%; Eosinófilos = 04%; Basófilos = 00%; Linfócitos = 20%; Monócitos = 02%; Plasmócitos = 00%; Urina rotina: Sem alterações.
Teste de Broncoprovocação Utilizado o pó derivado da atividade da máquina de polir calçados, como substância teste, e carvão vegetal em pó, como placebo. Em ambos os casos, o procedimento foi como segue: 0 paciente foi confinado em uma cabine de madeira, envidraçada de 1 m² de área por dois metros de altura. No interior, sobre uma pequena mesa, duas bandejas, uma vazia e outra contendo o pó. Durante trinta minutos, o paciente passava o conteúdo de uma bandeja para a outra, de modo a provocar a suspensão de poeira naquele ambiente. A cada quinze minutos, durante uma hora, foram feitas medidas do VEF1. A seguir, as medidas foram feitas a cada hora durante dez horas. Como pode ser verificado pela Figura 3, o paciente apresentou medidas de VEF1 normais, durante a provocação com o placebo. Mostrou resposta dupla de queda dos valores do VEF1, quando da broncoprovocação com o pó de tinta para calçado.
Neste caso, a história clínica típica, associada a uma resposta obstrutiva a provocação com a substância suspeita, sugere o diagnóstico de asma ocupacional, provocada pela inalação, intensa e por longo tempo, da suspensão do pó de tinta. Uma injeção intradérmica, de 0,02ML de uma diluição a 1/100.000 da tinta original, provocou uma resposta inflamatória quatro horas depois. Biópsia da área inflamada revelou infiltrado de neutrófilos e linfócitos, bem como, por imunofluorescência, pôde-se apreciar a deposição de complemento no endotélio capilar. É possível que componentes da tinta, como hidrocarbonetos, e principalmente cera sejam ativadores do sistema do complemento e, assim, responsáveis pela lesão inflamatória cutânea. Entretanto, inferir o mesmo mecanismo para a inflamação da mucosa brônquica seria alçar um patamar de especulação ainda maior. Maiores investigações seriam necessárias para tentar identificar qual ou quais os componentes deste pó seriam responsáveis pela reação inflamatória, bem como averiguar se este caso de asma ocupacional está entre aqueles IgE dependentes ou IgE independentes. A conduta terapêutica foi o afastamento do paciente, daquele microambiente, o que foi suficiente para o desaparecimento imediato da sintomatologia. Foi transferido para outro setor da fábrica, após o patrão ter tomado conhecimento da situação.
7. TRATAMENTO 0 melhor tratamento para asma ocupacional consiste no afastamento do paciente do agente provocador. 0 trabalhador pode ser mudado de lugar, dentro da mesma empresa, ou ser transferido para outro tipo de ocupação. 0 uso de máscaras ou outro método para reduzir a exposição não é efetivo para os pacientes com asma ocupacional com período de latência, pois, estes indivíduos tendem a reagir frente a diminutas quantidades do agente. Quando a asma for do tipo irritativo, é possível alguma acomodação, pela melhoria das condições ambientais. Aqui, o papel do médico é importante na conscientização do paciente e do empregador, e na sugestão de vias para solução do problema. Em qualquer circunstância em que o paciente volte ao mesmo ambiente de trabalho, deve ser acompanhado por observação médica, e, em caso de reaparecimento dos sintomas, deve ser removido da exposição, imediatamente. 0 tratamento medicamentoso na asma ocupacional é o mesmo que para outras formas de asma, mas deve ser apenas complementar ao afastamento do agente. Embora o afastamento do agente causador resulte em melhora, alguns pacientes continuam necessitando medicação por muito tempo, isto é, meses ou anos.
8. AVALIAÇÃO DO GRAU DE COMPROMETIMENTO 0 paciente deve ser avaliado, quanto a presença de invalidez temporária ou permanente, quando a sua asma estiver sob bom controle. A avaliação quanto à possibilidade de invalidez permanente deve ser levada a efeito, após dois anos, quando o estado da sintomatologia tenha atingido um platô (27, 28). Um guia para avaliação do grau de comprometimento ou invalidez, provocado pela asma, foi publicado pela American Thoracic Society, onde, além das medidas da função pulmonar, é recomendado que a avaliação inclua o grau de reatividade brônquica, induzida farmacológicamente, ou o grau de reversão da obstrução, induzida pelos betaadrenérgicos, bem como a quantidade mínima de medicação necessária para controle da asma e seu efeito na qualidade de vida do indivíduo
9. PROGNÓSTICO Uma proporção significante de trabalhadores com asma ocupacional não alcançam a cura completa, após o afastamento do ambiente de trabalho (26). Os fatores que afetam o prognóstico não são bem conhecidos, entretanto, o prognóstico favorável parece estar associado ao tempo curto de duração dos sintomas (menor que 1 ano), testes de função pulmonar normais e grau baixo de hiperreatividade brônquica (30, 31). Assim, sugere-se que o diagnóstico precoce e a remoção da exposição são fatores importantes para se conseguir a recuperação completa do paciente. Deve ser enfatizado que a deterioração é a regra para aqueles indivíduos que permanecem expostos após o diagnóstico (26, 32).
10. PREVENÇÃO 0 objetivo principal na asma ocupacional é a prevenção. Higiene ambiental, tal como melhor ventilação, ou processos de isolamento podem contribuir para melhoria ambiental. 0 uso de equipamentos de proteção individual é importante e tem seu emprego em alguns casos. A educação do trabalhador acerca da exposição no ambiente de trabalho, seus efeitos na saúde e como minimizá-los tem importância também (23).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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